دیابت را درمان کنیم!!

درمان دیابت

درمانی قطعی برای دیابت وجود ندارد و تنها می‌توان آن را کنترل کرد که در مراحل حاد قرار نگیرد. کنترل بیماری دیابت به وسیله انسولین انجام می‌شود. انسولین به دو صورت خوراکی و تزریقی وجود دارد. داروهای تزریقی به صورت انسولین و در دو نوع کوتاه اثر (رگولار) و طولانی اثر می‌باشند که معمولاً در دو نوبت روز تزریق می‌شود و دوز لازم هر فرد 3/1 قبل از صبحانه و 3/2 قبل از شام در محل‌های به ترتیب ناف، ناحیه بازو و ران به صورت چرخشی تزریق می‌شود. آمپول‌های انسولین که به طور دائم مصرف می‌شوند نیاز به نگهداری در یخچال ندارند اما بقیه آمپول‌ها باید در یخچال نگهداری شوند (واتکینز، 1377؛ به نقل از ایزدپناهی، 1393).

 

2-2- عوارض چشمی بیماری دیابت

بیماری دیابت دارای عوارض متعددی در اندام‌های انتهایی از جمله چشم است. در نوع 1، عوارض چشمی بعد از 5 تا 7 سال ظاهر می‌شود اما بعد از 15 سال 95 درصد بیماران به رتینوپاتی مبتلا می‌شوند (گینسلرگ و آییلو[1]، 1993). در نوع 2، ممکن است بیماران در زمان مراجعه دارای عوارض شبکیه‌ای دیابت باشند. متأسفانه در ایران آمار دقیقی در این زمینه موجود نیست، اما در آمریکا دیابت در رأس علل کوری بالغین 25 تا 75 ساله قرار دارد (گروه اطلاعات ملی دیابت[2]، 1979). مطالعه‌های انجام شده در کشورهای ایتالیا، آمریکا، چین، تایوان، استرالیا، هند و انگلستان نشان می‌دهد که شیوع رتینوپاتی غیرپرولیفتراتیو از 24 تا 70 درصد و شیوع رتینوپاتی پرولیفتراتیو از 5/4 تا 22 درصد متفاوت است (کان و هیلر[3]، 1974؛ پلمبرگ[4]، 1977).

 

1-2-2- آسیب‌های شبکیه چشم (رتینوپاتی)

شیوع کلی رتینوپاتی که در مطالعات غربی انجام شده در بیماران دیابتی 25 درصد پس از  5 سال و 60 درصد پس از 20 سال گزارش شده است (کرولوسکی، ورم و فرایر[5]، 1996). در مطالعه‌ای که رنجبر عمرانی و همکاران (1383) در شیراز انجام داده‌اند شیوع رتینوپاتی پرولیفتراتیو[6] 6/27 درصد و میانگین زمان برای بروز آن 6/12 سال بوده است. در بریتانیا در حدود 26 تا 52 درصد از بیماران دیابتی به رتینوپاتی گرفتار می‌شوند که باعث ایجاد کوری در بین بیماران 20 تا 74 ساله می‌شود (وودکاک، بردلی، پلورایت، فیچ، کندی و هرش[7]، 2004).

رتینوپاتی دیابتی یکی از عوارض بیماری دیابت است که روی چشم ها تأثیر می‌گذارد و گاهی اوقات ممکن است موجب نابینایی شود. رتینوپاتی دیابتی به سه شکل ادم ماکولا (نشت عروقی منتشر و یا موضعی در ماکولا)، تجمع پیشرونده عروقی (میکروآنوریسم، خونریزی‌های داخل شبکیه، خمیدگی عروقی) و انسداد شریانی شبکیه دیده می‌شود (بوید و همکاران، 2013).

رتینوپاتی به دو مرحله تقسیم می‌شود. مرحله نخست به نام رتینوپاتی دیابتی زمینه‌ای نامیده می‌شود که در این حالت بیماری محدود به شبکیه است و خونریزی‌های کوچک و تورم و رسوب چربی در شبکیه دیده می‌شود. در این مرحله اگر ناحیه مرکز بینایی (ماکولا) گرفتار نباشد، این وضعیت بدون علامت است و بیمار ممکن است هیچگونه علائم بینایی نداشته باشد و غالباً نیاز به درمان هم ندارد. اما نکته مهم در این مرحله این است که بیمار باید با فواصل نزدیکتر (هر چهار ماه) مورد معاینه چشم قرار گیرد و یا با دیدن اولین علائم بیماری بلافاصله به پزشک مراجعه نماید.

مرحله دوم به نام رتینوپاتی دیابتی پیشرونده نامیده می‌شود که در این حالت عروق خونی جدید و غیرطبیعی در شبکیه، سر عصب، و همچنین در زجاجیه ایجاد می‌شود که به علت شکننده بودن این عروق، شانس خونریزی داخل شبکیه و زجاجیه بسیار بالاست و اگر در این حالت درمان صورت نگیرد در عرض مدت کوتاهی منجر به عوارض ثانویه دیگر یعنی خونریزی داخل چشم، پارگی شبکیه، و آب سیاه می‌گردد که نهایتاً سبب از بین رفتن کامل بینایی خواهد شد. بنابراین مهم است که بیمار در شروع این مرحله تحت درمان با لیزر قرار گیرد تا این عروق جدید قبل از اینکه سبب عوارض بعدی گردند، از بین بروند. باید توجه داشت که در مرحله رتینوپاتی پیشرونده،  تعداد دفعاتی که بیمار ممکن است به لیزر احتیاج داشته باشد، معمولاً بیش از یک‌بار است و عمده این بیماران برای کنترل بیماری حدود چهار جلسه لیزرتراپی نیاز دارند. گاهی لیزر به تنهایی ممکن است کافی نباشد و یا به علت خونریزی زجاجیه، امکان انجام لیزر درمانی وجود نداشته باشد که در این صورت بیمار به عمل جراحی ویترکتومی نیاز پیدا می‌کند. این عمل به علت طولانی بودن زمان عمل، معمولاً تحت بیهوشی عمومی انجام می‌گیرد. البته انجام آن با بی حسی موضعی نیز امکان‌پذیر می‌باشد.

این مطلب مشابه را هم بخوانید :   عوامل مؤثر در رشد خودآگاهی کدامند؟

رتینوپاتی دیابتی شایعترین علت کوری در کشورهای توسعه یافته است (ایوانز[8]، 1995؛ آموس، مک‌کارتی و زیمت[9]، 2010). این بیماری در مرحله غیر پرولیفتراتیو که هنوز رگزایی جدید رخ نداده است، با مکانیسم ایجاد ادم ماکولا و یا با شیوع کمتر با ایجاد ایسکمی ماکولا به افت بینایی در بیماران دیابتی می‌انجامد. در مرحله رتینوپاتی پرولیفراتیو که رگزایی جدید ایجاد شده است موجب خونریزی زجاجیه و دکولمان کششی شبکیه شده و باعث از دست رفتن بینایی می‌شود.

در مجموع می‌توان گفت که دیابت علت شماره یک بروز نابینایی در بالغین آمریکایی است. تغییر در عروق خونی بسیار کوچک چشم در نهایت منجر به بروز رتینوپاتی (آسیب شبکیه) در تقریباً تمام دیابتی‌های وابسته به انسولین (نوع ۱) و اکثریت بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ می‌شود. این بدان معناست که آزمایش سالانه چشم به منظور شناسایی تغییرات اولیه در چشم حیاتی است. مشابه تغییراتی که در عروق خونی چشم رخ می‌دهد در عروقی که به قلب می‌روند نیز تغییراتی ایجاد می‌شود.

خطر ضایعات چشمی در افراد مبتلا به دیابت 25 برابر افراد عادی است. در دیابت نوع 2 ممکن است 20 درصد در زمان تشخیص دچار رتینوپاتی شده باشند. علائم رتینوپاتی شامل تاری دید، دوبینی، کاتاراکت (آب مروارید)، کاهش تیزبینی و کاهش ناگهانی دید است.

 

 

 

2-2-2- بیماری‌های چشم دیابتی (رتینوپاتی)

فلج ماهیچه برون چشمی (لترال رکتوس) به همراه فلج عصب جمجمه‌ای: این بیماری بیشتر در سالخوردگان مبتلا به دیابت دیده می‌شود و بیمار دچار لوچی یا استرابیسم می‌گردد.

نوروپاتی چشمی: این بیماری ممکن است پیامد حالت ایسکمیک (عدم اکسیژن رسانی مناسب) به عصب چشم باشد که با کوری یا نابینایی ناگهانی مشخص گردیده و یا ممکن است میدان بینایی مرکزی یا محیطی چشم را شامل گردد. چنانچه عصب چشم درگیر شود یا خونریزی داخل چشم اتفاق افتد بیمار به صورت ناگهانی نابینا می‌شود؛ یا وقتی مستقیم به شیء نگاه می‌کند تصویری که می‌بیند ناقص است. این نقص به دو شکل می‌تواند باشد؛ حالت اول کاهش زاویه دید (کوری محیطی)  و حالت دوم حذف بخش مرکزی تصویر (کوری مرکزی).

گلوکوم نئوواسکولار: دیابت منجر به ایجاد مویرگهای جدید در عنبیه و شبکیه چشم می‌شود. پیامد این ضایعه، بالارفتن فشار چشم (آب سیاه) است.

تغییرات انکساری چشم: تقریباً در ۲۰ درصد بیماران دیابتی، ضعف تطابق دیده شده است. وقتی قند خون بالا می‌رود؛ رسوب مقدار زیادی گلیکوژن در اپی تلیوم (پوشش) رنگدانه‌ای جسم مژگانی، جلوی تطابق چشم را می‌گیرد؛ لذا دید، تار می‌شود.

 

3-2-2- درمان رتینوپاتی دیابتی

موثرترین درمان رتینوپاتی دیابتی پیشگیری از ایجاد آن است. کنترل شدید قند خون از ایجاد آن جلوگیری نموده یا پیشرفت آن را کند می‌کند. به استثنای انسولین هیچگونه درمان دارویی مؤثری برای سیر رتینوپاتی نیست. البته امروزه مطالعات بر روی خواص ضد انعقادی آسپیرین، برای جلوگیری از انسداد سرخرگچه­ای و مویرگی و ارزیابی اثرات بازدارنده‌های آلدوزردوکتاز در جلوگیری از تبدیل گلوکز به سوربیتول که به یاخته­‌های رگ­های خونی آسیب می‌رساند، انجام شده است.

لیزر درمانی به عنوان یکی دیگر از راه‌های درمانی امروزه در درمان بیماری رتینوپاتی به کار گرفته می‌شود. لیزرهای مختلفی برای مقاصد متفاوت در چشم پزشکی استفاده می‌شوند. به عنوان مثال لیزری که در درمان عوارض چشمی بیماری قند استفاده می‌شود متفاوت از نوعی است که برای درمان نزدیک‌بینی کاربرد دارد. لیزر درمانی یکی از اصلی‌ترین درمان‌های عوارض چشمی بیماری قند می‌باشد. از لیزر درمانی هم در مرحله نخست بیماری یعنی در رتینوپاتی زمینه‌ای در صورتی که تورم مرکز بینایی وجود داشته باشد استفاده می‌شود، و هم در مرحله دوم که رتینوپاتی پیشرونده است، بصورت فراگیر استفاده می‌شود. نکته‌ای که باید توجه داشت این است که لیزر درمانی در درمان عوارض چشمی بیماری قند باعث کنترل بیماری می‌گردد، اما معمولاً بینایی از دست رفته را نمی‌تواند برگرداند. حتی لیزر درمانی در بیماری قند تا حدودی موجب کاهش دید محیطی، کاهش قدرت تطابق، کاهش دید شب، و کاهش تمایز رنگها می‌شود.

[1]– Ginslurg & Aiello

[2]– National Diabetes Data Group

[3]– Kahn & Hiller

[4]– Palmberg

[5]– Krolewski, Warram & Freire

[6] – منظور از پرولیفتراتیو یا تکثیری، حالتی است که رگهای خونی جدید و غیرطبیعی بر روی سطح شبکیه رشد می‌کنند.

[7]– Wood Cock, Bradley, Plowright, Ffytche, Kennedy & Hirsch

[8]– Evans

[9]– Amos, McCarty & Zimmet